terça-feira, 15 de junho de 2010

Cirurgia bariátrica (passo a passo)

Meninas... achei essas informações durante minhas andanças "internéticas/ bariátricas" e gostaria de compartilhá-las com vocês. O bê á bá está bem explicadinho. 
Lembrando que o conteúdo aqui reproduzido é bem específico, podendo variar quanto ao procedimento de cada equipe médica. Serve, então como base para melhor conhecimento.
Boa leitura!!!
"Pré-Requisitos para o Bypass Gastrico

Na primeira consulta avaliamos o IMC do paciente. Se esse estiver acima de 40 ou acima de 35 com 2 ou mais comorbidades associadas, há possibilidade de indicação cirúrgica (exceto crianças que passam por transformações globais e podem eliminar a obesidade naturalmente). Os adolescentes devem ser avaliados caso a caso.

Para, de fato, indicarmos a cirurgia será necessário que algumas condições sejam cumpridas:

a) Insucesso do tratamento clínico comprovado por endocrinologista .
Seria irresponsabilidade indicarmos uma cirurgia de grande porte e com riscos de vida sem antes tentar todos os recursos clínicos disponíveis. Alguns clínicos só consideram insucesso do tratamento quando o mesmo foi tentado por período de no mínimo 2 anos.

b) Avaliação Psicológica sugerindo que o paciente esteja seguro de si e que não seja portador de algum distúrbio psíquico grave. Fica claro que todo paciente obeso tem algum grau de compulsão alimentar que traz prazer. Por vezes esse é o grande prazer da vida dessas pessoas. A cirurgia bariatrica certamente não permitirá que o paciente continue tendo tal prazer. Nossa intenção é que o paciente descubra novos prazeres após a cirurgia, como esportes, convívio social e profissional, namorar, etc.. Porém, existe um tipo de paciente obeso que não consegue ser feliz sem o prazer compulsivo da gula. Se esse paciente for submetido à cirurgia facilmente será vitima de insatisfação, depressão, etc..
Acreditamos que seja necessário um preparo psicológico para que o paciente passe por essa mudança de forma serena

O psicólogo precisa ter certeza que o paciente amadureceu bem a idéia da cirurgia e que não se trata de uma decisão em um momento de euforia (os obesos são compulsivos e sujeitos a fases maníaco-depressivas). Também, precisamos ter certeza que o paciente compreendeu que a cirurgia oferece riscos e que o seu sucesso depende muito da colaboração dele: não comer doces ou pastosos, comer apenas duas pequenas refeições por dia, comer bem devagar e mastigar muito bem os alimentos.

Cabe ao psicólogo conversar com o paciente sobre o uso de álcool ou drogas.

É fundamental que a família participe dessa decisão e achamos interessante que o psicólogo promova reuniões familiares para abordar o tema em grupo. Como o papel de suporte da família após a cirurgia é decisivo, achamos importante que todas as dúvidas da família sejam esclarecidas antes da cirurgia (ex. como ajudar em caso de vômitos, tristeza, etc.).

Achamos adequado o termo " Preparação psicologica préoperatoria " . O psicologo deve preparar o paciente para as transformações que serão causadas pela cirurgia . Só devemos operar o paciente preparado

Sem o “sinal verde do psicólogo” não é possível indicar essa cirurgia.

Planejamento da Cirurgia Bariatrica do Bypass Gastrico

Uma vez constatado que o paciente tem indicação cirúrgica (IMC acima de 40 ou acima de 35 com 2 comorbidades associadas) e que ele preencheu os pré-requisitos (esgotar as tentativas clínicas e ter o sinal verde do psicólogo), podemos iniciar os preparativos para a cirurgia.

Nosso objetivo, nesse momento, é preparar o paciente obeso para a cirurgia. Tenha em mente que o obeso é um “paciente difícil em todos os sentidos”.
Ele tem propensão para problemas cardíacos, respiratórios, renais, de difícil cicatrização e facilidade para ter infecções. Ou seja, realizaremos uma cirurgia de grande porte em um paciente de risco clínico.

Ele também tem um perfil psicológico instável e principalmente “cria fantasias” como acreditar que por fazer a cirurgia “emagrecerá muito sem fazer força” resolvendo todos os problemas da sua vida, como casamento, profissão, etc..

A fim de diminuir ao máximo os riscos de complicações clinicas e psicológicas temos um roteiro pré-operatório a cumprir:

a) Informar o paciente sobre tudo. Ele deve conhecer a doença “obesidade”, sua origem, conseqüências, riscos de “ser obeso”, tratamento, dietas, tipos de cirurgias e seus riscos associados (vômitos, gases, diarréia, desconforto, dor e risco de vida), como se trata a obesidade na Europa e nos EUA, enfim, todo obeso deve tornar-se um expert no assunto. Uma das formas mais eficientes é freqüentar reuniões de obesos, onde pacientes operados prestam depoimentos, falam sobre suas dificuldades de adaptação ao “novo estomago”, seus vômitos quando comem rápido, etc.. Consideramos obrigatória a presença dos candidatos a cirurgia em pelo menos duas reuniões. Sugerimos que, se possível, familiares devam acompanhar o paciente nas consultas e nas reuniões, pois os parentes acompanharão o paciente nos difíceis primeiros meses após a cirurgia, e se tiverem conhecimento prévio das dificuldades certamente estarão mais aptos para lidar com elas. Todas as dúvidas devem ser esclarecidas com o médico antes da cirurgia.
Deve-se saber que 1 em cada 100 pacientes terão complicações cardiorespiratórias (embolia pulmonar, broncopneumonia) e de má cicatrização (fistulas e peritonite); que a mortalidade existe e gira em torno de 0,6 % dos operados.

O paciente e um familiar devem assinar um documento chamado termo de consentimento onde o paciente declara estar ciente dos riscos e das suas obrigações no pós-operatório.

b) Desmistificar fantasias como aquela que após a cirurgia a paciente terá o corpo de uma “modelo”. Outra ilusão é que ao emagrecer toda sua vida será maravilhosa tanto no aspecto pessoal quanto profissional. Essas expectativas exageradas certamente serão fonte de grande frustração e depressão.

c) Esclarecer que ao operar o cirurgião “instala” um instrumento no paciente. Porém, o sucesso da cirurgia depende do paciente utilizar esse instrumento adequadamente. O paciente precisa ter força de vontade para mudar seu hábito alimentar, comer apenas 3 refeições por dia (e não passar o dia beliscando), comer devagar e mastigando muito bem, não comer comidas pastosas que passem facilmente pelo anel, evitar doces e álcool (pois dificultam o emagrecimento), evitar gasosos (pois provocam mal estar), evitar beber líquidos próximos da refeição, etc.. O paciente tambem precisa descobrir alguma atividade fisica prezeirosa ( Ex caminhar , dançar , nadar , etc ) .Se o paciente cumprir sua parte o resultado será muito melhor. A participação do paciente é mais importante que a do médico. Por esse motivo só devemos operar quando o paciente estiver pronto para participar dessas etapas. Nos casos bem sucedidos ocorre uma perda de peso ao redor de 40% após o 1º ano com a Cirurgia de Fobi e Capella e se o paciente aceitar a reeducação alimentar ele manterá esse novo peso para sempre. A cirurgia não é mágica! Seu resultado será o fruto de um longo e difícil caminho que será percorrido pelo médico e pelo paciente lado a lado.

d) Consultar um psicólogo para avaliar a necessidade de apoio antes e após a cirurgia.

e) Consultar um clinico geral para realizar exames pré-operatórios. É necessário haver autorização desse médico para podermos marcar a cirurgia. Ele vai avaliar o risco cirúrgico. Caso esse médico considere o estado cardíaco, respiratório, renal ou endocrinológico não ideal para a cirurgia, ela deverá ser adiada.

f) Emagrecer rapidamente 10% do peso no mês anterior a cirurgia. Esse cuidado, quando possível, melhora muito a condição clínica do paciente e certamente diminuem os riscos de vida e de complicações da cirurgia. Também pedimos para o paciente evitar o uso de anticoncepcionais e de cigarros no mês anterior à cirurgia.

g) Endoscopia Digestiva Alta para tratar úlceras e a bactéria causadora da úlcera (Helicobacter Pylori). Se houver doença poliposa gástrica não podemos deixar o estômago permanecer no paciente pelo risco de câncer sem controle endoscópico, então, nesses pacientes associamos a gastrectomia (retirada do estomago).

Pré-Operatório, Internação e Pós-Operatório do Bypass Gastrico

A rotina que usamos na ocasião da internação para a Cirurgia de Fobi e Capella é:

. Fazer próximo a data de internação: Endoscopia Digestiva Alta, Ultrassom de Abdômen Total, Polissonografia (exame que avalia o risco de apnéia do sono), Espirometria (exame que avalia a função respiratória), outros exames de laboratório.

. Suspender o uso de anticoncepcional e fumo 30 dias antes da cirurgia, pois eles aumentam o risco de embolia e trombose (vide abaixo).

. Ter certeza que o paciente emagreceu o máximo possível, para facilitar a cirurgia e diminuir as complicações possíveis. O ideal é perder 10% do peso nos meses que antecedem a cirurgia.

. Heparinização profilática com Clexane 40 mg subcutâneo por dia iniciando 4 horas após a cirurgia e mantendo até o 15o dia após a cirurgia . Essa medicação diminui a coagulabilidade sanguínea para evitar a formação de trombose e embolia (êmbolos são pequenos coágulos que se soltarem na corrente sanguínea podem entupir os pulmões . Esse quadro de embolia pulmonar e é dramático, causa risco de vida importante. É uma das 2 principais causas de mortalidade nessa cirurgia).

Na sala de cirurgia:

. Passamos a sonda vesical para controle da diurese (controle do volume de urina durante a cirurgia para avaliarmos a função dos rins).

. Enfaixamos as pernas do paciente (ou usamos uma cinta compressora chamada bomba intermitente) comprimindo-as e promovendo o colabamento das veias das pernas impedindo a coagulação sanguínea nesses locais, que são a principal fonte de êmbolos. Esse enfaixamento é mantido até o paciente estar caminhando com desenvoltura (talvez 1 dia após a cirurgia).

.No final da cirurgia deixamos um dreno (fino pedaço de borracha) que vai desde a região da sutura (costura do estômago) até a pele.
Para entender o motivo do uso dessa borracha cabe antes uma explicação:
Se um dos pontos da sutura do estômago descoser (chamamos de deiscência de sutura) ocorre vazamento (fistula) de suco gástrico para a barriga causando a peritonite (infecção do abdômen). A fistula é uma das 2 maiores causas de mortalidade dessa cirurgia. Pois bem, se existir uma borracha ligando a região da fistula até a pele, ocorrerá a saída do suco gástrico para a pele aproveitando o dreno como estrada, e assim, não haverá peritonite.

O risco de fistula no estômago pequeno é 1,4%. Com o uso do dreno 90% das fistulas são tratadas sem necessidade de outra cirurgia. Chamamos então de fístula externa.
Deixando o paciente sem passagem de alimento no estômago pequeno esse buraquinho geralmente fecha-se sozinho em 20 dias. Por isso deixamos o dreno sentinela por 10 dias (tempo das deiscências). Se não houver saída de líquido gástrico pelo dreno em 10dias, nós retiramos o dreno no consultório apenas puxando-o gentilmente por 1 minuto.

.As vezes deixamos uma sonda de borracha (um tubo) que vai de dentro do estômago abandonado até a pele (chamamos de gastrostomia). Só fazemos essa manobra em casos especiais

Após a cirurgia:

. 2% dos pacientes necessitam de UTI no pós-operatório, geralmente para assistência respiratória.

. O paciente desde o dia da cirurgia até a alta hospitalar (que geralmente ocorre em 3 dias) será acompanhado pelo grupo de fisioterapia do hospital para melhorar a capacidade respiratória evitando pneumonias.

. Caminhar muito a partir do dia seguinte a cirurgia evita complicações pulmonares (pneumonias e embolia de pulmão).

. No 1º dia após a cirurgia iniciamos a alimentação com água e chá (20 ml a cada 5 ou 10 minutos no máximo).

. No 2º dia após a cirurgia oferecemos 20 ml de líquidos (água, chá, gelatina, sucos, caldos ralos e coados, gatorade, água de coco, leite desnatado) a cada 5
ou 10 minutos no máximo.

.No 2º dia após a cirurgia o paciente pode surgir um quadro de falta de ar, taquicardia e derrame pleural (água no pulmão). Esse quadro clinico é muito preocupante e pode ter 2 origens:

Embolia de pulmão (vide acima). Esse quadro ocorre em 2% dos pacientes operados e pode causar a morte de 1 em cada 500 pacientes operados (0,2 %). O tratamento é geralmente feito na UTI (com respirador a volume) e é dramático, algumas vezes.


Fístula do pequeno estômago (vide acima). Esse quadro ocorre em 2,5% dos pacientes operados. Em 90% dos casos o dreno sentinela (que orienta a fistula externa) e a alimentação por Sonda Enteral ( Sonda fina que entra pelo nariz ) durante 30 dias conseguem resolver a fistula. Em 10% dos casos, porém, são necessárias: nova cirurgia para lavagem e nova sutura. A fistula do estômago pequeno pode causar 1 morte em cada 400 pacientes operados.

. O paciente pode voltar a trabalhar a partir de 15 dias após a cirurgia .

. A paciente não deve engravidar no primeiro ano após a cirurgia.

Cuidados após a Cirurgia Bariatrica do Bypass Gastrico
No 1º mês após a cirurgia o paciente só pode se alimentar de líquidos (não viscosos), como água, chá, suco, água de coco, caldos de galinha ou carne, etc.. Pequenos goles de 20 ml a cada 4 minutos. O motivo dessa dieta é não dilatar o estômago para não forçar a costura e evitar a deiscência da sutura, que causaria a fistula do estomago pequeno com peritonite e risco de vida .
.
. Após 30 dias da cirurgia as costuras estarão completamente cicatrizadas, não existe mais o risco de deiscência (descoser) e o paciente não corre mais risco de vida.

. A partir do 2º mês o paciente inicia a dieta que irá acompanha-lo por toda a vida:

1. Fazer 3 refeições sólidas por dia (evitar os pastosos, cremosos, doces e álcool). Os alimentos pastosos passam facilmente pelo anel e não causam sensação de saciedade, logo, engordam. É proibido beliscar durante o dia todo pois é outro fator de engorda.

2. Refeições devem ser de tamanho pequeno e ser feitas com muita calma, o ideal é comer em um prato de sobremesa. Cada refeição deve ser feita em 40 minutos. Se o paciente comer rápido ele vomitará subitamente (às vezes nem dá tempo de chegar ao banheiro !!!). Nos primeiros meses é recomendado carregar um saco para vômitos na bolsa. Ensinamos os pacientes a obedecerem aos 5 “Ts”:

Três refeições sólidas por dia (Evitar beliscar e evitar os pastosos).
Tempo para comer (comer o almoço e o jantar em 40 minutos no mínimo).
Tamanho da refeição (pequena quantidade de comida por refeição).
Tamanho dos pedaços (cortar tudo bem pequenino para não entalar no anel).
Tranqüilidade para comer (só comer em momento tranqüilo).

O médico irá cobrar do paciente : “O seu tempo de refeição é mais importante do que o seu chefe, horário do banco, etc !!! Vou cobrar que você se goste e cuide de você mesmo. Você é a prioridade !!!”.

3. Tomar primeiro o liquido e depois o sólido (Só comer depois de beber).
A seqüência ideal é: água – suco – arroz – carne.
Nunca beber depois de comer, porque o líquido empurra a comida pelo anel com violência (flush down) causando risco de girar o anel. Além disso, esse hábito diminui a sensação de saciedade, comprometendo a perda de peso.

4. Mastigar muitas vezes. Engolir. Esperar 4 minutos antes de engolir de novo (Lembre-se que os vômitos súbitos são conseqüência de comer rapidamente).
Na verdade, a alimentação pode continuar sendo uma fonte importante de prazer, trocando-se o estilo churrascaria rodízio pelo estilo restaurante francês, onde se saboreia o tempero, a variedade de preparo do alimento, a conversa, etc..

5. A refeição deve ser feita em um momento tranqüilo. Se o paciente estiver nervoso não deve alimentar-se. Deve pular essa refeição.

6. Beber muitos líquidos durante o dia (para evitar pedras no rim) e se, a urina ficar escura é sinal de que é necessário beber mais líquidos. Mas, evitar tomar líquidos 40 minutos antes ou depois das refeições. Evitar também os líquidos gasosos pois, com certeza, causarão mal estar e agonia.

7. É recomendado ao paciente comer carne vermelha pelo menos em 1 refeição por dia (o ideal é comer em toda refeição). Queremos que o paciente coma proteínas principalmente (assim forçamos o paciente a queimar as gorduras depositadas para produzir energia).

8. Às vezes, algum alimento pode entalar no anel do estômago, causando obstrução com dor, vômitos e uma sensação de agonia. Nesse caso é importante correr até o Pronto Socorro para fazer uma Endoscopia Digestiva Alta e retirar o alimento entalado (geralmente carne ou queijo mal mastigado). O paciente precisa avisar o endoscopista que ele foi operado pela técnica de Fobi e Capella e pedir para o colega entrar em contato conosco.

9. Devemos procurar identificar sinais de depressão (uso de álcool ou drogas), alteração de sono, etc. e encaminhar o paciente à psicoterapia urgentemente.

10. Devemos investigar anemia pois a “não passagem” do alimento pelo estômago pode ser a origem dessa anemia. O sintoma é o cansaço e a palidez que podem ocorrer a partir do 6o mês após a cirurgia. O tratamento é a administração de ferro e vitamina B12 injetáveis (não adianta tomar via oral). Acreditamos que o uso de vitaminas via oral diariamente ajuda a prevenir a anemia e iniciamos seu uso desde a cirurgia (ex.Vitergan Zn – 1 comprimido/dia – uso eterno, Complexo B Roche – 1 comprimido/dia – 2 meses e Centrum – do 3o mês em diante).

11. Devemos investigar anualmente com ultrassom abdominal a existência de cálculo na vesícula biliar pois a “não passagem do alimento pelo duodeno” pode originar tal doença. Uma vez diagnosticada, devemos realizar a retirada da vesícula biliar por videolaparoscopia (cirurgia por fibra ótica).

12. Avisar o paciente que nos primeiros 6 meses após a cirurgia ocorre queda de cabelo, e que geralmente o processo é limitado há esse tempo.

13. O paciente deve ter consultas mensais com o endocrinologista durante o primeiro ano após a cirurgia pois, com a perda de peso, ocorre melhora natural das comorbidades (diabetes, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, renal e pulmonar) e assim sendo, é necessário que as doses de medicação para tais doenças sejam reajustadas.

14. O paciente precisa saber que o anel (que faz o fenômeno ampulheta) pode girar. Isso significa obstrução da passagem da ampulheta. Nesses casos, é necessário a re-operação de urgência para desobstruir a passagem alimentar. Provavelmente a origem desse giro de anel é o paciente comer pastosos com freqüência. Ou seja, comer alimentos pastosos após a Cirurgia de Fobi e Capella é perigoso.

15. No primeiro mês o paciente pode perder 10% do peso, nos próximos a perda mensal vai sendo progressivamente menor. Em média, se o paciente colaborar, a perda de peso após 1 ano da cirurgia gira em torno de 40%. Esse novo peso deve se manter por toda a vida.

16. Por que o paciente para de emagrecer em certo momento após a cirurgia ?

Um paciente de 130 Kg queima 3.000 kcalorias por dia (andando, respirando, etc.). Esse paciente come muito mais que 3.000 kcalorias por dia, por isso, é obeso. Ao fazer a cirurgia o paciente é obrigado a ingerir apenas 300 kcalorias por dia (pois o anel não deixa passar mais que isso) e como o paciente continua queimando 3.000 calorias por dia ocorre o emagrecimento rápido, que na verdade é uma desnutrição induzida pela cirurgia (o gasto passa a ser maior que a entrada de calorias).
Após 6 meses o paciente pesará 90 Kg e passará a queimar apenas 2.000 kcalorias por dia. Nessa ocasião o paciente já aprendeu a conviver melhor com a cirurgia econsegue ingerir 600 kcalorias por dia . Assim, o “diferencial entrada/gasto” diminui e o emagrecimento também vai diminuindo.
Após 1 ano esse paciente pesará 80 Kg e passará a queimar 1.500 calorias/dia, com seu metabolismo mais magro terá maior disposição para atividades físicas e, assim, queimará outras 1.000 calorias/dia. Nessa ocasião o paciente pode aumentar um pouco a ingesta calórica, pois aprendeu a alimentar-se com a cirurgia, e acaba encontrando seu ponto de equilíbrio ocorrendo, assim, a estabilização do seu peso após 1 ano da cirurgia.

Em outras palavras: enquanto houver emagrecimento (durante o primeiro ano) haverá desnutrição. Essa desnutrição deve ser acompanhada pelo especialista mês a mês para ter seus efeitos nocivos minimizados ao máximo.

17. Às vezes, solicitamos um exame endoscópico do pequeno estômago para avaliar a passagem pelo anel. O endoscópio deve passar justo pelo anel e o endoscopista deve ver a passagem como se fosse um piloro (válvula natural de saída do estômago). Esse anel é importante porque faz com que a passagem tenha sempre o mesmo calibre (não dilatando com o tempo).

18. Como avaliar o sucesso da cirurgia ? Qual a meta ?

Acreditamos que o ideal é que o paciente perca 40% do peso. Essa perda deve ocorrer em até 1 ano de cirurgia. O novo peso atingido deve ser mantido por 5 anos no mínimo. Lembra-se: nos primeiros 6 meses os pacientes emagrecem rápido porque estão empolgados e cumprem suas obrigações como pacientes, voltam às consultas, etc.. Nos meses seguintes é necessário que o paciente mantenha dieta e atividade física para garantir o sucesso.

19. O que é a avaliação da Escala BAROS?

É um questionário que todo paciente preenche após a estabilização de peso
onde ele avalia sua qualidade de vida atual do ponto de vista de Felicidade – Atividade Física – Participação Social – Profissional – Sexual.
Outra escala modificada (de Moorehead) sugere a pergunta “Você vive para comer ou come para viver?”.

20. Como já foi dito, após 1 ano, geralmente, o paciente perde 40% do peso e ocorre estabilização do seu peso.
Nessa ocasião o paciente terá “pele caída”. Será necessário fazer cirurgias plásticas para retirar esse excesso. No homem a pele abdominal pode ser retirada por uma dermolipectomia convencional, mas na mulher será necessário em algumas vezes fazer a incisão em âncora. Há também outros excessos de pele a serem retirados, como: nos braços, nas coxas e no pescoço."

Fonte: http://www.francoerizzi.com.br

Um grande beijo

9 comentários:

  1. Ótimo fadinhaaaa
    Parabéns!
    o povo precisa saber de tudo direitinho..
    beijos

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  2. adorei o comentário, agora fiquei mais informada sobre a cirurgia q breve estarei fazendo, grata !!!!

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  3. adorei o comentário, agora fiquei mais informada sobre a cirurgia q breve estarei fazendo, grata !!!!

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  4. adorei o comentário, agora fiquei mais informada sobre a cirurgia q breve estarei fazendo, grata !!!!

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  5. sou rita de cassia tenho 29 anos e peso 136kg, e nesse blog eu tirei todas minhas duvidas e foi atrvez do sei ensentivo que eu gritei pedindo socorro, no meu caso como não tenho condisões e ne plano de saúde eu pedi ajuda para o sus, deje de desembro de 2012 que eu peguei os encamiamentos para realizar os primeiros exames e estou confiante. eu moro em cuiabá mt e aqui inagurou um hospital que o governo aumentou as cirurgias bariatrica, para 3 por semana, e o sus libera 4 platicas apartir de um ano de cirurgia ... e quero que todas as pessoas que tenha esse problema possa gritar e pedi ajuda pois só quem sobre sabe, pois é tá facil uma magrinha criticar que tem obesidade de todos os grau , mas fico feliz que tenha pessoas que se precupe com os problemas do próximo.

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  6. Adorei as explicações forao claras e precisas,obrigada bjs

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  7. Muitom esclarecedor seu comentário . Obrigado

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  8. nossa muito esclarecedor obg logo vou fazer a cirurgia e tirei algumas duvidas q restavam;

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